Aufnahmeantrag

Sie haben hier die Möglichkeit, unseren Aufnahmeantrag online auszufüllen und auf Ihrem Drucker auszudrucken. Eine Online-Verarbeitung des Antrages ist derzeit leider noch nicht möglich, da wir zur Bearbeitung Ihre Unterschrift benötigen.

Alternativ können Sie sich den Antrag hier als .pdf Dokument herunterladen.

Name, Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Geburtsdatum:
Ich beantrage die Aufnahme in die Diabetes Selbsthilfe Nordhessen e.V. mit Wirkung vom 01. .als
ordentliches Mitglied, z.Zt. 30 Euro pro Jahr
Familienmitglied, z.Zt. 15 Euro pro Jahr
förderndes Mitglied, z.Zt. 30 Euro pro Jahr
Hiermit ermächtige ich die Diabetes Selbsthilfe Nordhessen e.V., den Mitgliedsbeitrag für die Dauer meiner Mitgliedschaft von meinem Bankkonto per Lastschriftverfahren einzuziehen. Meine Bankverbindung:
Konto Nr.:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:
Datum, Unterschrift:	_________________________________

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